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Trauma Craneal
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Fracturas o Torceduras
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Hospitalizaciones
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Cirugias
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El niño/niña padece de:
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Enfermedades Crónicas o Congénitas
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Diabetes
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Asma
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Medicamentos a administrar en su estadía:
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Inmunoterapia
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Tratamiento Hormonal
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Otros
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Reacción Alérgica (Especificar):
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Medicamentos?
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Ambiente?
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Alimentos?
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Ojos (Especificar):
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Algún problema Visual?
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El niño/niña usa lentes?
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Oidos (Especificar):
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Algún problema Auditivo?
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Tres o más infecciones en el último año?
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Nariz:
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Rinitis Alérgica?
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Sangra frecuentemente por la nariz?
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Garganta:
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Tres o mas infecciones en el último año que ha requerido antobiótico?
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Corazón:
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Alguna vez le han dicho que su hijo/hija tiene algún defecto congénito del corazón que requiere uso de medicamento?
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Pulmones:
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Tos crónica
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Abdomen:
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Dificultad con el apetito?
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Dolor abdominal frecuente?
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Diarrea o vómitos frecuentes?
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Constipación?
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Pérdida de peso de más de 15 lbs en el último año?
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Riñon:
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Se queja de molestia al orinar?
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Moja la cama?
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Sangre en la orina recientemente?
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Infección urinaria en el último año?
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Piel:
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Eczema o Dermatitis atópica?
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Neurológico:
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Migraña?
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Convulsiones?
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Desmayos?
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Dolores de cabeza frecuentes?
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Relaciones Interpersonales / Tiene su hijo/hija problemas con:
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Asistencia a la escuela?
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Ansiedad o ataques de pánico?
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Padres/Figuras de autoridad?
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Compañeros o amigos?
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Hermanos?
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Sueño?
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Temperamento explosivo?
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Impulsividad?
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Deficit de atención y/o hiperactividad?
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Fobias
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En caso de alguna respuesta afirmativa en las preguntas anteriores, favor explicar detalladamente:
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Su hijo/hija tiene alguna otra enfermedad o dolencia no indicada en las preguntas anteriores? Si ha indicado afirmativo, favor explicar e indicar tratamiento indicado?
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