Solicitud de Acampante

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Acampante


No somos responsables de la talla incorrecta.
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Tutores


 

Salud

Querido Padre o Tutor: La finalidad de la información solicitada debajo es para proveer a nuestro personal con la información pertinente que ayudará a servir las necesidades del niño/niña en Baiguate.


Trauma Craneal Fracturas o Torceduras Hospitalizaciones
Cirugias
El niño/niña padece de:
Enfermedades Crónicas o Congénitas Diabetes Asma
Medicamentos a administrar en su estadía:
Inmunoterapia Tratamiento Hormonal Otros
Reacción Alérgica (Especificar):
Medicamentos? Ambiente? Alimentos?
Ojos (Especificar):
Algún problema Visual? El niño/niña usa lentes?
Oidos (Especificar):
Algún problema Auditivo? Tres o más infecciones en el último año?
Nariz:
Rinitis Alérgica? Sangra frecuentemente por la nariz?
Garganta:
Tres o mas infecciones en el último año que ha requerido antobiótico?
Corazón:
Alguna vez le han dicho que su hijo/hija tiene algún defecto congénito del corazón que requiere uso de medicamento?
Pulmones:
Tos crónica
Abdomen:
Dificultad con el apetito? Dolor abdominal frecuente? Diarrea o vómitos frecuentes?
Constipación? Pérdida de peso de más de 15 lbs en el último año?
Riñon:
Se queja de molestia al orinar? Moja la cama? Sangre en la orina recientemente?
Infección urinaria en el último año?
Piel:
Eczema o Dermatitis atópica?
Neurológico:
Migraña? Convulsiones? Desmayos?
Dolores de cabeza frecuentes?
Relaciones Interpersonales / Tiene su hijo/hija problemas con:
Asistencia a la escuela? Ansiedad o ataques de pánico? Padres/Figuras de autoridad?
Compañeros o amigos? Hermanos? Sueño?
Temperamento explosivo? Impulsividad? Deficit de atención y/o hiperactividad?
Fobias
En caso de alguna respuesta afirmativa en las preguntas anteriores, favor explicar detalladamente:
Su hijo/hija tiene alguna otra enfermedad o dolencia no indicada en las preguntas anteriores? Si ha indicado afirmativo, favor explicar e indicar tratamiento indicado?

 

Pediatra


 

Seguro


 

Dirección


 

Educación



NOTA: CURSO ACTUAL

 

Contacto de emergencia (Que no sean los padres)



Formulario Médico  Términos y Condiciones
Ambos formularios deben imprimirse, completarse y firmarse. Luego de completarse pueden enviarlo via email o impreso a las oficinas en Santo Domingo.

 

PROGRAMA



CONSENTIMIENTO

Quien suscribe autoriza al personal de Baiguate a obtener tratamiento médico de emergencia necesario para mi hijo/hija en el entendido de que la familia será notificada a la mayor brevedad.

Certifico que la información de este Formulario Médico es correcta y completa a mi leal saber y entender. Entiendo que proveer información incorrecta puede ser dañina para la salud y bienestar de mi hijo/hija.

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